Schwarz-weiße Radierung eines muskulösen, gehörnten Mannes mit wehendem Haar, der theatralisch den Kopf in den Nacken wirft und mit weit geöffnetem Mund die Zunge herausstreckt

DESCRIPTION: Die ICD-11 hat die histrionische Persönlichkeitsstörung gestrichen, das DSM-5 führt sie nur im Hauptteil. Symptome, Geschichte und was vom Gegenstand einer histrionischen Persönlichkeitsstörung blieb.

Histrionische Persönlichkeitsstörung: Streichung in der ICD-11, Geschichte und was von der Diagnose blieb

Die ICD-11 hat die histrionische Persönlichkeitsstörung gestrichen. Eine Nachfolgeziffer gibt es nicht. Das DSM-5 führt sie im geltenden Hauptteil weiter, das Alternativmodell für Persönlichkeitsstörungen ließ sie 2013 bereits weg. Damit verschwand eine Kategorie, deren Vorgeschichte bis zur Hysterie reicht und deren Kriterien eine bestimmte Form des Auftretens beschrieben: Aufmerksamkeit erzwingen, Gefühle vorführen, Beziehungen rasch als eng erleben, das Äußere als Mittel der Bindung einsetzen und auf Situationen reagieren, als stünde ein Publikum im Raum.

Die übliche Erzählung nennt dafür sachliche Gründe: unscharfe Grenzen, dünne Behandlungsforschung, ein belastetes Wort. Dieser Post vertritt eine andere These. Die Hysterie und mit ihr die Histrionie wurden nicht abgeschafft, weil ihre Erklärung widerlegt worden wäre. Sie wurden entfernt, weil die amerikanische Psychiatrie um 1980 eine Denkform loswerden wollte, in der Symptome einen Sinn haben. Das war eine ideologisch motivierte Säuberung, und die Belege sind offensichtlich.

Verhaltens- und Erlebensmuster verschwinden nicht, weil ein Manual ihren Namen streicht. Sie werden anders beschrieben, anders kodiert oder gar nicht mehr erfasst.

Die histrionische Persönlichkeitsstörung in der ICD-11

Die ICD-10 führte acht Typen von Persönlichkeitsstörungen auf: paranoide, schizoide, dissoziale, emotional instabile, histrionische, anankastische, ängstliche und abhängige Persönlichkeitsstörung. Die histrionische Form trug die Ziffer F60.4.

Die ICD-11 ersetzte dieses Typensystem. Sie kennt die Kategorie 6D10 Persönlichkeitsstörung und ordnet sie nach Schweregrad: leicht, mittelgradig oder schwer. Fünf Merkmalsdomänen beschreiben die Ausprägung: negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung und Zwanghaftigkeit. Das Borderline-Muster blieb als Qualifikator erhalten. Seine Sonderstellung hängt an einer umfangreichen Forschungsgeschichte und an Behandlungsverfahren, die sich ausdrücklich auf dieses Muster beziehen.

Die histrionische Persönlichkeitsstörung erhielt keinen entsprechenden Qualifikator. Wer früher unter F60.4 kodiert worden wäre, wird in der ICD-11 über Schweregrad und Merkmalsdomänen beschrieben, häufig über negative Affektivität und Enthemmung. Das kann statistisch und administrativ genügen. Die alte Kategorie enthielt jedoch einen Beziehungstyp, der in diesen Domänen kaum vorkommt: die Herstellung von Nähe und Selbstgefühl durch Sichtbarkeit, Wirkung und demonstrative Vorführun von Gefühlen.

Die WHO-Klassifikation trat am 1. Januar 2022 grundsätzlich in Kraft. Die Einführung für die jeweiligen Anwendungsbereiche liegt bei den Mitgliedstaaten. Deutschland kodiert weiter mit der ICD‑10‑GM. Das BfArM rechnet für die Umstellung auf die ICD-11 mit mehreren weiteren Jahren. F60.4 kann daher in deutschen Arztbriefen, Dokumentationen und Abrechnungen weiterhin erscheinen.

Das DSM-5: geltend und überholt

Das DSM-5 führt zwei Modelle nebeneinander. In Sektion II, dem verbindlichen diagnostischen Teil, steht die histrionische Persönlichkeitsstörung weiter unter 301.50. Dort gelten die bekannten acht Kriterien. In Sektion III, dem Alternativmodell für Persönlichkeitsstörungen, fehlt sie.

Das Alternativmodell behält sechs Typen: antisozial, vermeidend, Borderline, narzisstisch, zwanghaft und schizotypisch. Paranoide, schizoide, histrionische und abhängige Persönlichkeitsstörung erscheinen dort nicht als Typen. Entsprechende Muster sollen über die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung mit Merkmalspezifizierung und passenden Facetten beschrieben werden.

Die verbreitete Behauptung, das DSM-5 habe die histrionische Persönlichkeitsstörung abgeschafft, stimmt deshalb nur zur Hälfte. Sie steht weiter im geltenden Teil des Manuals. Das Modell, das die Fachdebatte als Fortschritt gegenüber den alten Typen versteht, ließ sie fallen.

Symptome der histrionischen Persönlichkeitsstörung

Die acht DSM-Kriterien ergeben ein wiedererkennbares Muster:

· Unbehagen in Situationen, in denen jemand nicht im Mittelpunkt steht

· Interaktion, die unangemessen verführerisch oder provokativ wirkt

· rasch wechselnder und oberflächlich bleibender Gefühlsausdruck

· ständige Nutzung des Äußeren, um Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen

· eindrucksvolle, an Einzelheiten arme Sprache

· theatralische Selbstdarstellung und übersteigerter Gefühlsausdruck

· leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch Situationen

· die Tendenz, Beziehungen für enger zu halten, als sie sind

Der Name legt die Deutung bereits fest. Histrio heißt auf Lateinisch Schauspieler, und das Wort ist wahrscheinlich etruskischen Ursprungs. Wer histrionisch genannt wird, tritt im Namen der Diagnose als jemand auf, der spielt. Damit ist Verhalten beschrieben und seine Echtheit zugleich angezweifelt. Diese Vorentscheidung gehört zu den Gründen, weshalb die Kategorie fachlich angreifbar war.

Gefühle können stark sein und zugleich wie eine Vorführung wirken. Nähe kann schnell hergestellt und ebenso rasch verbraucht werden. Jemand kann einen Raum beherrschen, ohne sich innerlich sicher zu fühlen. Die Kriterien benennen diese Erscheinungsform, erklären aber kaum, wie sie zustande kommt. Das DSM bot eine Liste von Verhaltensweisen. Die Frage nach der Beziehungsgeschichte blieb außerhalb der Diagnose.

Von Hysterie zu Histrionie

Das DSM-II von 1968 führte die hysterische Persönlichkeitsstörung ein und setzte „histrionic personality“ bereits in Klammern dahinter. Beide Wörter standen nebeneinander zur Verfügung. Paul Chodoff und Henry Lyons hatten die Merkmale des hysterischen Charakters 1958 beschrieben, Chodoff schlug später ausdrücklich die Umbenennung vor, weil das Bild der hysterischen Frau abwertend geworden sei.

Das DSM-III von 1980 strich dann das Wort „hysterisch“ ersatzlos. Robert Spitzer und die Arbeitsgruppe nannten zwei Gründe: Bedenken wegen des Geschlechterbias und die Absicht, die Persönlichkeitsdiagnose von Konversion und Somatisierung zu trennen. Keiner dieser beiden Gründe ist stichhaltig. Der erste betrifft die öffentliche Wirkung eines Wortes, der zweite eine Ordnungsentscheidung des Manuals.

Im selben Zug verschwand die übergeordnete Kategorie. Die hysterische Neurose des DSM-II hatte zwei Unterformen geführt, den dissoziativen und den Konversionstyp, und sie stand innerhalb der Neurosen. Der Name trug seine psychodynamische Annahme offen: Ein Konflikt konnte sich in Amnesie, Trance, Lähmung, Blindheit, Anfall oder Schmerz ausdrücken.

Die Hysterie wurde dabei aufgeteilt. Teile gingen in die histrionische Persönlichkeitsstörung, in Somatisierungs- und Konversionsstörungen, Hypochondrie und dissoziative Störungen ein. Die histrionische Kategorie übernahm den Teil, der sich am Auftreten festmachte: Theatralik, Gefühlsausdruck, Bindung an Aufmerksamkeit und die Wirkung auf andere.

Freud und Breuer hatten in den Studien über Hysterie von 1895 einen anderen Zugang verfolgt. Symptome galten ihnen als Mitteilungen über Erfahrungen, Konflikte und Affekte, die keinen sprachlichen Ausdruck gefunden hatten. Übrig blieb bei der Histrionie ein sichtbar gewordenes Beziehungs- und Ausdrucksmuster, ohne eine Sprache für seine Entstehung.

Die Abschaffung des Gegenstands

Die Kategorie der Hysterie verschwand nicht, weil ihre psychoanalytische Erklärung widerlegt worden wäre. Mit den überholten Theorien über Uterus, Weiblichkeit, Degeneration und Suggestibilität verschwand auch der Name für den Zusammenhang von Konflikt, Körper, Affekt, Abwehr und Beziehung.

Das DSM-III von 1980 zerlegte diesen Zusammenhang. Konversionssymptome erhielten ein eigenes Kapitel. Amnesie, Fugue, Trance und vergleichbare Zustände wurden dissoziative Störungen. Dauerhafte körperliche Beschwerden wanderten in somatoforme Kategorien. Der hysterische Charakter wurde als histrionische Persönlichkeitsstörung weitergeführt. Später nahm die Borderline-Diagnose einen weiteren Teil der schweren, traumatisch geprägten und selbstdramatisierenden Erscheinungsformen auf. Die Aufteilung brachte Kategorien hervor, die sich leichter zählen, vergleichen und abrechnen ließen. Sie lieferte keine neue Theorie dafür, weshalb gerade diese Symptome, Affekte und Beziehungsszenen so häufig zusammen auftreten.

Freud und Breuer hatten das hysterische Symptom als Mitteilung gelesen. Es drückte einen Konflikt aus, der nicht in gewöhnlicher Sprache bearbeitet werden konnte. Lähmung, Anfall, Blindheit, Schmerz, Amnesie oder dramatische Beziehungsszenen galten weder als bloße Täuschung noch als bedeutungsloser Ausfall. Sie hatten einen psychischen Sinn. Die Psychoanalyse begann mit genau dieser Frage: Wie kann jemand etwas wissen und zugleich nicht wissen? Wie wird der Körper zum Ort dessen, was nicht gesagt werden darf?

Die Reform des DSM-III stellte diese Frage nicht mehr. Ihr Ziel war diagnostische Übereinstimmung: Zwei Untersucher sollten bei denselben Angaben möglichst dieselbe Ziffer vergeben. Dieses Ziel ist für Forschung, Arzneimittelzulassung, Statistik, Abrechnung und Verwaltung brauchbar. Es erklärt keine Symptome. Es ersetzt die Rekonstruktion eines Konflikts durch die Zählung von Erscheinungen.

Der Vorgang hatte einen Namen. Gerald Klerman nannte das Programm neo-kraepelinisch: zurück zu Emil Kraepelins beschreibender Krankheitslehre, weg von der Deutung des einzelnen Falls, hin zu Kategorien, die sich in Studien prüfen und in Statistiken zählen lassen. Mit dem DSM-III fiel deshalb nicht nur die Hysterie. Es fiel das Wort Neurose und mit ihm der gesamte Wortschatz, in dem ein Symptom als Ausdruck eines inneren Konflikts lesbar war.

Die Hysterie war für dieses Programm das leichteste Ziel, weil sie vier Angriffsflächen zugleich bot.

· Ein heterogener Gegenstand. Lähmung, Anfall, Blindheit, Schmerz, Amnesie, Trance, Körperbeschwerden und ein Persönlichkeitsstil standen unter einem Namen.

· Eine psychoanalytische Theorie. Der Begriff verwies auf Verdrängung, Konflikt, Konversion und unbewusste Bedeutung, also auf genau die Annahmen, die aus der amtlichen Diagnostik verschwinden sollten.

· Ein Weiblichkeitsstigma. „Hysterisch“ war in der Umgangssprache ein Schimpfwort für Frauen geworden.

· Schlechte Übereinstimmung. Untersucher waren sich häufig uneinig, wer als hysterisch galt.

Die ersten beiden Punkte sind Gründe für eine Revision. Die letzten beiden sind Gründe für eine andere Sprache. Keiner von ihnen verlangt die Zerschlagung eines Begriffsgegenstands.

Der Begriff Hysterie war in der Antike mit Frauenpathologisierung belastet. Die psychoanalytische Theorie hatte Hysterie jedoch längst vom Uterus und vom weiblichen Wesen gelöst. Freud schrieb über männliche Hysterie, und seine erste Publikation zu diesem Feld behandelte einen Mann. Nancy McWilliams beschreibt die hysterische Charakterorganisation klar als geschlechtsunabhängige Form der Persönlichkeit. Sie findet sich bei Frauen und Männern, auf neurotischem, Borderline- und psychotischem Funktionsniveau. Hysterie meint in dieser Tradition keine weibliche Theatralik. Gemeint sind Konflikte um Begehren, Rivalität, Selbstwert, Identifikation, Abhängigkeit und affektive Intensität.

Die Umbenennung in Histrionie vermied das Wort Hysterie und bewahrte ausgerechnet dessen flachste Nebenbedeutung. Histrio heißt Schauspieler. Die neue Diagnose konzentrierte sich auf das Auftreten, die Verführung, den Gefühlsausdruck, die Suggestibilität und die Suche nach Aufmerksamkeit. Sie machte den Zusammenhang, aus dem diese Formen entstehen, unsichtbar und stellte die Echtheit des Ausdrucks im Namen bereits unter Verdacht.

Die feministische Kritik konnte sich deshalb gegen einen realen Missstand richten und zugleich für eine vollkommen andere fachliche Operation genutzt werden. Das Problem lag in der misogynen Geschichte der medizinischen Zuschreibung. Beseitigt wurde ein psychoanalytischer Begriff, der diese Zuschreibung ausdrücklich überschritten hatte. Übrig blieben getrennte Symptome, ein Etikett der Theatralik und ein Vokabular, das Konflikt, Körperausdruck und Beziehung aus der amtlichen Psychiatrie entfernt.

Cholera blieb Cholera

Der Vergleich mit der Cholera zeigt die Asymmetrie genau. Beide Male fiel eine Erklärung. Nur einmal fiel der Gegenstand mit.

· Die Miasmentheorie erklärte die Ursache der Cholera falsch. Kochs Nachweis ersetzte sie durch eine überprüfbare Ursache. Die Diagnose blieb, die Behandlung wurde besser.

· Verschiedene psychodynamische Theorien erklärten Konflikt, Abwehr und Körperausdruck unterschiedlich. Das DSM-III ersetzte sie durch keinerlei neue, gemeinsame Erklärung. Es zerlegte einfach den Gegenstand in Kapitel und erhöhte die Übereinstimmung bei der Etikettierung.

Man hätte mit der Hysterie verfahren können wie mit der Cholera. Die Annahmen über Uterus, weibliches Wesen, Degeneration und Suggestibilität hätten fallen können. Der klinische Gegenstand wäre geblieben, seine Grenzen wären präzisiert, seine Erklärung weiterentwickelt worden. Diese Möglichkeit bestand. Sie wurde nicht gewählt.

Die ICD-10 hat anders entschieden

Wer den Einwand prüfen will, dass die Zerlegung fachlich zwingend gewesen sei, muss nur in die ICD-10 sehen. Dieselben Erscheinungen, dieselbe Zeit, ein anderes Gremium, eine andere Entscheidung.

Die ICD-10 führt Hysterie, hysterische Psychose und Konversionshysterie bis heute unter F44 als eingeschlossene Begriffe der dissoziativen Störungen [Konversionsstörungen]. Die Zerlegung im DSM war deshalb keine methodische Notwendigkeit. Sie war eine Entscheidung des DSM-III-Gremiums, das den psychoanalytischen Zusammenhang von Konflikt, Körperausdruck, Dissoziation und Beziehung aus der amtlichen Diagnosesprache entfernte.

Spätere DSM-Revisionen entstanden unter nachweislich engen Verbindungen zur Pharmaindustrie. Bei der DSM-5-Task-Force erklärten fast 70 Prozent der Mitglieder finanzielle Beziehungen zu Arzneimittelunternehmen. Unter den 137 Mitgliedern der DSM-5-Arbeitsgruppen waren es 56 Prozent. Die gemeldeten Verbindungen umfassten Beratung, Forschungsgelder, Vortragshonorare, Sitze in Unternehmensgremien und Aktienbesitz.

Diese Tatsache zeigt die institutionelle Lage, in der Diagnosen verändert wurden: Ein Manual, das Symptome in voneinander abgrenzbare Gruppen aufteilt, schafft zugleich getrennte Indikationen, Studienpopulationen, Leitlinienfelder und Märkte für Arzneimittel. Die Pharmaindustrie braucht keine Heilung nachzuweisen. Sie muss für eine definierte Diagnose oder Symptomgruppe einen statistischen Vorteil gegenüber Placebo zeigen.

Jago: Die Hysterie war nie weiblich

Der Begründung über den Geschlechterbias fehlt die Voraussetzung. Sie unterstellt, der psychoanalytische Hysteriebegriff habe Weiblichkeit gemeint. Das trifft auf die Antike zu, auf die Uterustheorien und auf das spätere öffentliche Klischee. Auf die Theorie trifft es nicht zu.

Freuds erste Veröffentlichung zu diesem Feld erschien 1886 und behandelte einen Mann. Er verstand Hysterie als Form der Konfliktverarbeitung, mit Verdrängung, Konversion, Dissoziation und Körperausdruck, und er hielt sich selbst mit guten Gründen für einigermaßen hysterisch.

Nancy McWilliams, emeritierte Gastprofessorin an der Graduate School of Applied & Professional Psychology der Rutgers University und Inhaberin einer Privatpraxis in Lambertville, New Jersey, ist spezialisiert auf psychoanalytische Psychotherapie und Supervision, Diagnose-Behandlungs-Beziehungen, Alternativen zu DSM und ICD, die Einbeziehung feministischer Theorie, verschiedene Bevölkerungsgruppen, Altruismus, Narzissmus sowie Traumata und dissoziative Störungen. Sie beschreibt die hysterische Charakterorganisation als geschlechtsunabhängige Persönlichkeitsform, die auf neurotischem, Borderline- und psychotischem Funktionsniveau vorkommt. Bei Frauen wird sie häufiger beschrieben, hysterisch organisierte Männer sind keineswegs selten.

McWilliams führt dafür ein literarisches Beispiel an, das die Sache schlagend klärt: Jago aus Shakespeares Othello. Er zeigt keinen Anfall, keine Theatralik im landläufigen Sinn und nichts, was als weiblich gälte. Er ist beherrscht, intelligent und wirksamer Intrigant. Hysterisch ist seine innere Ordnung:

· äußerste Empfindlichkeit für Rang, Begehren und Kränkung

· ein Selbstgefühl, das von der Macht über die Wünsche anderer abhängt

· eine erotisch-rivalisierende Organisation von Nähe und Feindschaft

· die Fähigkeit, den eigenen Konflikt in eine soziale Szene zu verlagern

Jago führt seine Verletzung nicht vor. Er stellt eine Lage her, in der Othello sie ausagieren muss. Genau das meint die psychoanalytische Charakterlehre mit hysterischer Organisation, und genau das ist in der histrionischen Persönlichkeitsstörung nicht mehr enthalten.

Die Streichung berief sich also auf die Misogynie einer Vorgeschichte und traf einen Begriff, der diese Misogynie längst hinter sich gelassen hatte. An seine Stelle trat ein Name, der ausgerechnet das flachste Stück des alten Klischees bewahrt: die Theatralik.

Wem die Streichung nützte

Eine Entscheidung dieser Reichweite hat Gewinner.

Die Pharmaindustrie liebt abgegrenzte Symptomlisten, für die Zulassungen erteilt, Studien finanziert und Leitlinien geschrieben werden können. Ein Gegenstand, der nur über Konflikt, Abwehr und Beziehung verständlich wird, taugt dafür nicht.

Versicherungen und Verwaltungen bevorzugen stabile Abrechnungs- und Dokumentationseinheiten. Eine Diagnose, deren Bestimmung eine Rekonstruktion der Lebensgeschichte voraussetzt, lässt sich nicht in Minuten prüfen.

Die Forschungsförderung belohnte zählbare Kriterien und Übereinstimmung zwischen Untersuchern. Wer Konflikte deutet, produziert keine Zahlen, die sich in Anträgen führen lassen.

Und die amerikanische Psychiatrie selbst gewann Abstand von der Psychoanalyse, die das Fach jahrzehntelang beherrscht hatte. Die Hysterie war deren Gründungsgegenstand. Mit ihr verschwand das sichtbarste Zeichen dieser Herrschaft aus dem amtlichen Verzeichnis.

Die Deutungshoheit wechselte damit vollständig. Vorher fragte jemand nach Konflikt, Abwehr, Beziehungsgeschichte und symbolischer Form. Danach zählte das Manual Anzahl, Dauer, Beginn und Ausschlusskriterien.

Geschlecht und Diagnosepraxis bei histrionischer Persönlichkeitsstörung

Der schwerste Vorwurf gegen die Kategorie lautete, sie messe Weiblichkeit. Ihre Kriterien griffen Verhaltensweisen auf, die westliche Geschlechterstereotype als weiblich markieren: Gefühlsausdruck, körperliche Inszenierung, Suche nach Zuwendung, Verführung und Abhängigkeit von Zustimmung. In klinischen Zusammenhängen wurde die Diagnose häufig Frauen zugeschrieben.

Die Bevölkerungsdaten ergeben ein weniger einfaches Bild. Die erste Auswertung der amerikanischen NESARC-Erhebung mit mehr als 43.000 Befragten meldete für die histrionische Persönlichkeitsstörung eine Lebenszeitprävalenz von 1,8 Prozent und keinen Unterschied zwischen Männern und Frauen. Eine spätere Revision der Diagnosealgorithmen verlangte für jedes gezählte Kriterium Belastung oder Beeinträchtigung. Die Prävalenz fiel dadurch auf 0,27 Prozent. Ausgerechnet in dieser revidierten Auswertung war die Diagnose bei Frauen häufiger als bei Männern: 0,29 gegenüber 0,24 Prozent.

Die Zahlen zeigen, wie stark Prävalenz und Geschlechterverteilung von der Art abhängen, wie Kriterien operationalisiert und Beeinträchtigung erhoben werden. Klinische Stichproben bleiben zusätzlich durch Zuweisung, Selbstselektion, Einrichtungstyp und Erwartungen der Untersucher geprägt. Eine Diagnose kann an Frauen haften, weil ihr Vokabular kulturelle Bilder von Weiblichkeit aufruft und weil dieselben Verhaltensweisen bei Männern anders gelesen werden: als Charisma, Konkurrenz, Werbung, Extraversion oder Narzissmus.

Das krönt die Absurdität des Vorgehens: Mit Weiblichkeit hat der ganze Katalog nichts zu tun, bestenfalls mit sozialen Rollenskripten, die von der Abschaffung von Diagnosen nicht im mindesten betroffen sind.

Die offiziellen Gründe

Für die Streichung der histrionischen Persönlichkeitsstörung wurden drei Gründe genannt. Jeder von ihnen beschreibt ein reales Problem. Keiner davon verlangt, was geschehen ist.

Überschneidung. Die Kriterien überlappten mit narzisstischen, Borderline- und abhängigen Persönlichkeitsmustern. Aufmerksamkeitssuche kann in narzisstischer Selbstwertregulation, in Angst vor Verlassenwerden, in abhängiger Bindung oder in einer allgemeinen enthemmten Persönlichkeitsausprägung vorkommen. Reine histrionische Fälle seien selten. Eine Kategorie, die meist gemeinsam mit anderen Typen auftritt, hat Schwierigkeiten, einen eigenen klinischen Gegenstand zu behaupten. Trotzdem ist das der merkwürdigste Grund: Überlappungen und gemeinsames Auftreten müssen sonst zur Abschaffung der Mehrheit aller Diagnosen führen. Etwa die Hälfte der Menschen mit einer psychischen Störung erhält im Laufe ihres Lebens mindestens eine weitere Diagnose. Bei Zwangsstörung sind es in gepoolten Studien 69 Prozent, bei Glücksspielstörung über 80 Prozent. Die Zahlen steigen, je länger und genauer untersucht wird.

Das beweist nicht, dass Diagnosen beliebig wären. Es zeigt, dass psychische Störungen selten wie voneinander getrennte Krankheiten auftreten. Depression, Angst, Trauma, Sucht, Zwang, Dissoziation und Persönlichkeitsstörung teilen Symptome, Risiken und Entwicklungsverläufe. Die ICD-11 reagierte darauf bei Persönlichkeitsstörungen, indem sie die alten Typen durch Schweregrad und Merkmalsbereiche ersetzte. Damit verschwinden die Mehrfachdiagnosen aus der Statistik. Die Überlappung im Leben der Betroffenen verschwindet nicht.pmc.ncbi.nlm.nih

Geringe spezifische Behandlungsforschung. Für die histrionische Persönlichkeitsstörung existiere kein Forschungszweig mit eigenen, gut geprüften Verfahren. Bei Borderline-Persönlichkeitsstörung existieren dagegen Behandlungsstudien zur dialektisch-behavioralen Therapie, zur mentalisierungsbasierten Therapie, zur übertragungsfokussierten Psychotherapie und zur Schematherapie. Die Diagnose blieb im Schatten benachbarter Kategorien, deren Forschung und Versorgung stärker ausgebaut waren.

Aber auch dieser Grund ist absurd. Die Behauptung, eine Diagnose führe unmittelbar zu einem bestimmten Therapieverfahren, hat kaum eine empirische Grundlage. Nur für wenige Störungsbilder gibt es klare verfahrensbezogene Indikationen: Exposition bei spezifischen Phobien und Zwang, traumafokussierte Verfahren bei PTBS, strukturierte Behandlungen bei Borderline-Störung. Für die absolut meisten und vor allem auch die häufigsten Diagnosen gibt es keine gesicherte Erkenntnis, welches Therapieverfahren für welchen Patienten überlegen ist, ohne dass jemand auf die Idee käme, sie abschaffen zu wollen.

Gerade bei den häufigen Mischbildern aus Depression, Angst, Trauma, Sucht, körperlichen Beschwerden und Persönlichkeitsproblemen trägt die Diagnose die Therapieentscheidung nur teilweise. Die Behandlung richtet sich dann nach Vermeidung, Selbstgefährdung, Affektregulation, Beziehungsgestaltung, Dissoziation, Selbstwert und Fähigkeit zur Mitarbeit. Die Diagnose benennt den Verwaltungsfall. Die psychotherapeutische Arbeit beginnt dort, wo sie für die konkrete Person zu grob wird.

Geschlechterpolitische Belastung. Die Kategorie der Histrionie stamme aus der Psychiatriegeschichte und arbeite mit Kriterien, die geschlechtlich aufgeladen seien.

Eine Diagnose, die emotionale Sichtbarkeit und körperliche Selbstdarstellung zum Zeichen von Pathologie macht, verlange eine sorgfältige Unterscheidung zwischen kultureller Norm, Beruf, Stil, Sexualität, Extraversion und psychischer Beeinträchtigung. Diese Unterscheidung werde in der Praxis oft nicht überzeugend geleistet.

Auch dieser Grund ist eigenartig: Diagnosesysteme sind kein Katalog neu entdeckter Krankheiten. Rund vier Fünftel bis neun Zehntel seiner Diagnosen knüpfen an Kategorien an, die schon in der älteren Psychiatriegeschichte bereits vorhanden waren. Die Bezeichnungen transportierten demgemäß auch Vorstellungen von Entstehung und Geschlechterrollen.

Neu sind meist die Grenzen, unter denen Symptome zusammengefasst, voneinander getrennt oder mit einem anderen Namen versehen werden. Ein Diagnose-Manual entdeckt damit selten einen Gegenstand. Es entscheidet, welche Erscheinungen als derselbe Gegenstand gelten dürfen.

Also, alles in allem: Überschneidung ist ein mögliches Argument für schärfere Kriterien oder für eine Zusammenfassung mit den Nachbarn, nicht für ersatzlose Streichung. Das Borderline-Muster überschneidet sich ebenso stark mit narzisstischen und abhängigen Mustern und hat überlebt, weil daran eine Behandlungsforschung und ein wissenschaftspolitisches Interesse hingen. Fehlende Behandlungsforschung ist keine Eigenschaft eines Gegenstands, sondern eine Folge davon, wohin Geld fließt. Eine Kategorie, die niemand erforscht, wird darüber nicht unwirklich. Und ein belastetes Wort lässt sich ändern, wie Chodoff es vorschlug und wie das DSM-II es mit der Klammer bereits vorbereitet hatte. Die drei Gründe erklären, weshalb die Kategorie angreifbar sein konnte. Sie erklären nicht, weshalb an ihre Stelle nichts trat. Diese Lücke trägt keiner Methode Rechnung, sondern einer Absicht.

Was bleibt

Die Menschen, die früher als histrionisch beschrieben wurden, sind nicht aus der Klinik verschwunden. Die ICD-11 verteilt ihre Schwierigkeiten auf Schweregrad und Merkmalsdomänen. In vielen Fällen werden negative Affektivität und Enthemmung erfasst. Bei anderen treten narzisstische, Borderline- oder abhängige Züge in den Vordergrund.

Dabei geht etwas verloren. Die alte Kategorie erfasste eine besondere Art der Beziehungsgestaltung. Aufmerksamkeit war dort keine bloße Belohnung. Sie stützte das Selbstgefühl. Ohne Blick, Reaktion, Begehren oder sichtbare Wirkung konnte sich jemand leer, unsicher oder unwirklich fühlen. Gefühle wurden gezeigt, um eine Verbindung zu erzwingen. Die Verbindung brach weg, sobald die Aufmerksamkeit sich abwandte.

Eine solche Struktur muss nicht als eigene Diagnose fortbestehen. Sie braucht Begriffe im Gespräch und eine genaue Rekonstruktion der Beziehungsszene. Wie wird Nähe hergestellt? Was geschieht, wenn der andere nicht reagiert? Woran hängt das Selbstgefühl? Welche Rolle spielen Kleidung, Sprache, erotische Spannung, Drama, Krisen und das Publikum? Die bloße Zuordnung zu negativer Affektivität oder Enthemmung beantwortet diese Fragen nicht.

Der Verzicht auf eine Diagnose löst die Struktur nicht auf. Er nimmt ihr die Bezeichnung. Wer hysterische Dynamik nur noch als negative Affektivität, Enthemmung, narzisstische Kränkbarkeit oder Borderline-Symptomatik beschreibt, kann die Einzelzüge erfassen und dennoch den Zusammenhang verlieren. Sichtbar bleiben Affekt, Szene und Verhalten. Unsichtbar wird die Interaktionsform, in der Begehren, Angst vor Abhängigkeit, Rivalität, Körper und die Suche nach Anerkennung zusammenkommen.

Aufmerksamkeit als Markt

Während die Diagnostik den Begriff ausräumt, ist ein Teil des beschriebenen Verhaltens zur marktfähigen Kompetenz geworden. Georg Franck beschrieb 1998 Aufmerksamkeit als eine Form von Wert, die sich in Einkommen umsetzen lässt. Plattformen organisieren Sichtbarkeit, Reaktion, Reichweite und Bindung. Wer dort arbeitet, muss Blicke halten.

Ständige Selbstdarstellung, der Einsatz des Äußeren, Gefühlsausdruck in kurzen Einheiten, rascher Wechsel von Erregung und Entspannung, Beziehungen zur eigenen Gefolgschaft, die näher erscheinen als sie sind: Die alten Kriterien lassen sich als Stellenbeschreibung der Aufmerksamkeitsökonomie lesen.

Daraus folgt keine Ferndiagnose von Influencern. Wer auf Plattformen arbeitet, deren Vergütung an Reichweite hängt, verhält sich marktgerecht, wenn er Aufmerksamkeit erzeugt. Eine Anpassung an einen Markt ist keine Störung. Der Unterschied liegt in Leiden, Beeinträchtigung und fehlender Freiheit, anders zu handeln. Genau dieser Teil verschwindet, sobald die Kriterien als Anleitung zum Erfolg gelesen werden.

Die Verschiebung zeigt, wie abhängig Diagnosen von ihrer Zeit sind. Was in einem Manual als theatralisch und aufmerksamkeitsuchend erschien, kann in einer Plattformökonomie als professionelle Sichtbarkeit gelten. Der Maßstab darf deshalb weder das Verhalten allein noch seine moralische Bewertung sein. Entscheidend bleibt, ob jemand Beziehungen und Selbstwert nur noch über Vorführung, Reaktion und wechselnde Intensität regulieren kann.

Die offene Frage

Eine Kategorie darf verschwinden, wenn sie keinen eigenständigen Gegenstand abgrenzt. Die Streichung erledigt jedoch nicht die Frage, was mit dem Gemeinten geschieht.

Im Fall der Hysterie wurde diese Frage über mehr als ein Jahrhundert gestellt: bei Charcot, Freud, Breuer, Janet, in der Konversionsforschung, in der Traumaforschung und in den Revisionen der Diagnosemanuale. Die Histrionie verschwand weit geräuschloser. Ihre Verhaltensweisen wurden auf Traits, Nachbardiagnosen und kulturell akzeptierte Formen der Selbstdarstellung verteilt.

Für die Versorgung bleibt das folgenreich. Diagnosen eröffnen Zugänge zu Behandlung, Kostenübernahme und Forschung. Wenn ein klinisches Muster aus einem Manual fällt, müssen andere Beschreibungen bereitstehen, die seine Beeinträchtigung erfassen. Sonst bleibt der Mensch zwischen Kategorien: zu dramatisch für die eine, nicht krank genug für die andere, sichtbar genug für ein Vorurteil und unsichtbar für eine Behandlung.

Die Symptomlisten lösen psychisches Leiden in Einheiten auf, die sich zählen und zwischen Studiengruppen vergleichen lassen. Schlafstörung, Antriebslosigkeit, Konzentrationsprobleme, Schuldgefühl, Angst und Suizidgedanken werden zu Punkten auf einer Skala. Ein Antidepressivum muss nicht zeigen, dass es eine Depression heilt, ihren Konflikt aufklärt oder die Lebenssituation verändert. Für die Zulassung genügt, dass die Punktzahl unter Wirkstoff im Durchschnitt stärker sinkt als unter Placebo. Eine Reduktion um 50 Prozent gilt in den Leitlinien der Arzneimittelprüfung gewöhnlich als Erfolg.

Das Verfahren misst etwas Reales. Es misst die Veränderung vorab definierter Symptome über einen kurzen Zeitraum. Es kann nicht zeigen, weshalb jemand depressiv wurde, ob er wieder lieben oder arbeiten kann, ob eine soziale Demütigung, eine unlösbare Abhängigkeit oder ein Verlust weiterwirkt und ob die Besserung Bestand hat. Der Score ersetzt die Geschichte.

Die pharmazeutische Forschung zerlegt Erlegen in Symptome, weil nur Symptome als Endpunkte einer Zulassungsstudie zählen können. Das Medikament muss keine Heilung vorweisen. Es muss im Mittel einen besseren Skalenwert erzeugen.

„Säuberung“ klingt hart für einen Vorgang, an dem Gremien, Tagungen und Abstimmungen beteiligt waren. Gemeint ist ja keine Verschwörung. Gemeint ist ein Ergebnis: Eine gesamte Denkform wurde aus dem amtlichen Verzeichnis entfernt, ohne dass ihre Behauptungen geprüft und widerlegt worden wären. Die Erklärung wurde nicht ersetzt, sie wurde gestrichen. Cholera behielt ihren Namen, selbst dann, als man ihre falsche Erklärung verwarf. Bei der Hysterie verschwand mit den falschen Erklärungen auch die richtige Frage: Was sagt ein Körper, wenn ein Konflikt keine Sprache findet?

Das Wichtigste in Kürze

• Die ICD-11 ersetzte die alten Typen von Persönlichkeitsstörungen durch eine Schweregradklassifikation mit fünf Merkmalsdomänen. Die histrionische Persönlichkeitsstörung erhielt keinen Nachfolger.

• Das Borderline-Muster blieb als Qualifikator erhalten. Der Grund liegt in einer umfangreichen Forschung und einer Reihe geprüfter Behandlungsverfahren.

• Das DSM-5 führt die histrionische Persönlichkeitsstörung in Sektion II weiter. Sein Alternativmodell in Sektion III enthält sie nicht.

• Deutschland verwendet weiter die ICD‑10‑GM. F60.4 bleibt daher bis zur deutschen Umstellung in Gebrauch.

• Die Kategorie ging 1980 aus der hysterischen Persönlichkeitsstörung des DSM-II hervor. Die Hysterie wurde auf mehrere Störungsbilder verteilt.

• Ihre Kriterien beschreiben Aufmerksamkeitssuche, theatralischen Gefühlsausdruck, die Nutzung des Äußeren, Beeinflussbarkeit und rasch als intim erlebte Beziehungen.

• Der Name verweist auf den Schauspieler und enthält eine Deutung über die Echtheit des Verhaltens.

• Als Gründe für die Streichung gelten Überschneidung mit benachbarten Diagnosen, geringe spezifische Behandlungsforschung und geschlechtlich belastete Kriterien. Keiner dieser Gründe verlangt eine ersatzlose Streichung.

• Das DSM-III entfernte 1980 mit der Hysterie auch das Wort „Neurose“ und damit den Wortschatz, in dem ein Symptom als Ausdruck eines Konflikts lesbar war. Gerald Klerman nannte dieses Programm neo-kraepelinisch.

• Die ICD-10 führt Hysterie, hysterische Psychose und Konversionshysterie bis heute unter F44. Die Zerlegung im DSM war deshalb keine methodische Notwendigkeit, sondern eine Entscheidung eines Fachgremiums, das Aktien der Pharmaindustrie hält.

• Der psychoanalytische Hysteriebegriff war geschlechtsunabhängig. Freuds erste Arbeit dazu behandelte 1886 einen Mann.

• Gewonnen haben die Arzneimittelforschung, die Kostenträger, die Forschungsförderung und eine Psychiatrie, die Abstand von der Psychoanalyse suchte.

• Die revidierte NESARC-Auswertung senkte die Prävalenz von 1,84 auf 0,27 Prozent und fand eine höhere Rate bei Frauen. Das Ergebnis zeigt, wie stark Diagnosezahlen von Operationalisierung und Beeinträchtigungskriterium abhängen.

• Aufmerksamkeitssuche kann in der Plattformökonomie beruflich gefordert und erfolgreich sein. Klinisch entscheidend bleiben Leiden, Beeinträchtigung und der Zwang, Selbstwert und Beziehung nur noch über Sichtbarkeit zu regulieren.

Quellen

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